LA STEATOSI EPATICA NON ALCOLICA

La steatosi epatica non alcolica (Non Alcoholic Fatty Liver Disease, NAFLD) comprende un ampio spettro di patologie epatiche, che va dalla semplice infiltrazione di grasso nel fegato (una condizione benigna chiamato fegato grasso), alla steatoepatite non alcolica (Non Alcoholic Steatosis Hepatitis, NASH) definita come la presenza di accumulo di grasso nel fegato che genera lipotossicità e danno infiammatorio agli epatociti. La malattia evolve progredendo dagli stati iniziali della steatosi per arrivare alla steatoepatite, caratterizzata dall’infiammazione epatocellulare e dal ballooning (un rigonfiamento cellulare, noto come degenerazione balloniforme o a sfere). La steatoepatite a sua volta può successivamente evolvere in fibrosi epatica [1-2]. La NASH fibrotica può progredire a cirrosi e poi degenerare in carcinoma epatocellulare. In diversi studi, a livello epidemiologico, è stata riscontrata una forte associazione tra la presenza di NAFLD e fibrosi e morbilità e mortalità (Figura 1) [3-4].

Figura 1

I FATTORI DI RISCHIO

La NAFLD è diventato il disturbo cronico del fegato più comune nel mondo [2-3]. Attualmente, nel 25% della popolazione globale e nel 90% della popolazione obesa, è presente NAFLD. L’incidenza globale della steatoepatite non alcolica è 3-5%. L’obesità rappresenta il principale fattore di rischio della NALFD. Oltre all’obesità sono associati fortemente alla NAFLD, anche l’insulino-resistenza, la sindrome metabolica (MetS) e il diabete di tipo 2 (T2DM). All’incirca il 60% dei pazienti con T2DM presenta NAFLD [10-12]. Di conseguenza, i pazienti con T2DM hanno un aumento di 2,5 volte del rischio di mortalità da malattie croniche del fegato rispetto ai non-diabetici [5]. Un simile aumento del rischio è stato riscontrato anche nei pazienti con MeS. La NAFLD spesso è associata a iperlipidemia di tipo misto, con concentrazione elevata di colesterolo LDL (o colesterolo “cattivo”), bassi livelli di colesterolo HDL (colesterolo “buono”) e ipertrigliceridemia (TG > 150 mg/dL). Più del 50% dei pazienti con dislipidemia ha anche NAFLD [6 – 10]. Oltre l’obesità e al diabete, sono fattori di rischio per lo spettro della NAFLD anche, una dieta con un elevato introito calorico, una dieta di “tipo” occidentale, lo stile di vita sedentario, le apnee notturne, e l’infiammazione di basso grado (subclinica), come quella generata da disbiosi intestinale(1), dalla psoriasi e da diverse condizioni di infiammazione [11-15]. La disbiosi intestinale è una condizione di squilibrio microbico causata da una crescita eccessiva di batteri “cattivi” all’interno dell’intestino, che ne provocano l’irritazione e infiammazione.

Figura 2

L’INTERVENTO DIETOTERAPICO

Il principale intervento terapeutico per lo spettro dei disturbi del fegato grasso è la modifica del proprio stile di vita: una corretta alimentazione, un peso corporeo nella norma, una vita attiva e una costante attività fisica concorrono, non solo a prevenire la NAFLD, ma sono in grado anche di invertire il processo [16 – 19]. Una riduzione del grasso epatico può essere ottenuta già con una perdita di peso del 5-7%. Per migliorare fibrosi e infiammazione è consigliata invece una perdita di peso superiore al 10% [20, 21]. Diversi fattori dietetici, come il consumo eccessivo di carboidrati raffinati, in particolare il fruttosio e saccarosio (zucchero) e il consumo eccessivo di cibi con alto un contenuto di grassi saturi, come le carni processate o i formaggi grassi, sono associati con lo sviluppo di NAFLD [22, 24]. Al contrario, la fibra alimentare e i grassi insaturi hanno mostrato di ridurre la de novo lipogenesi, migliorando la sensibilità insulinica, aumentando la sazietà, e modulando il microbiota intestinale, attenuando lo sviluppo e la progressione della NAFLD [29, 30]. Anche se tutte le principali linee guida internazionali per la gestione clinica della NAFLD puntano sulla perdita di peso, ottenuta attraverso dieta e attività fisica, ad oggi però non esiste una consensus unitaria per il tipo di prescrizione dietetica per i pazienti con steatoepatite: l’European Association for the Study of the Liver (EASL), European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), e l’American Gastroenterology Association (AGA) propongono lo stile della dieta mediterranea; l’American Association for the Study of Liver Disease (AASLD) non fornisce direttamente raccomandazioni dietetiche, sebbene menzioni la dieta mediterranea [16–29]. In molte delle reviews (revisioni della letteratura scientifica (2)) che hanno studiato gli effetti della prescrizione dietetiche sulla NALFD, le indicazioni dietetiche erano associate all’esercizio fisico [26,27]. Ne consegue che i dati sugli effetti dell’approccio dietetico sono stati mal aggregati e risultano poco chiari.

LA STEATOSI EPATICA E LA DIETA MEDITERRANEA: LA NUOVA RICERCA

Di recente Veera Houttu dell’università di Amsterdam ha pubblicato una revisione sistematica della letteratura, dove sono stati analizzati gli studi randomizzati e controllati con prescrizione dietetica in assenza di esercizio fisico [28]. Questa analisi ha permesso di chiarire qual è la migliore prescrizione dietetica per la NALFD, al netto delle modifiche dovute all’attività fisica. Gli effetti indotti dalle diverse diete sono stati confrontati in termini di miglioramento del quadro clinico attraverso la misurazione del contenuto lipidico intraepatico (IHL), del grado di fibrosi epatica, della funzionalità epatica (AST, ALT, ALP, e GamaGT), della riduzione del peso corporeo, e della valutazione del metabolismo del glucosio e del profilo lipidico plasmatico.

Nella tabella 1 sono mostrati le caratteristiche degli 8 studi oggetto di revisione sistemica e metanalisi, di cui 4 utilizzavano diete ipocaloriche e altri 4 utilizzavano diete isocaloriche (senza deficit).

Per il gruppo delle diete ipocalorico abbiamo:

Arefhosseini et al. hanno utilizzato un deficit calorico di −500 kcal/die con una dieta 55% di carboidrati, 25% di grassi e 20% di proteine contro una dita controllo con 40% di carboidrati, 40% di grassi e 20% proteine con lo stesso deficit calorico [29]. Arefhosseini è giunto alla conclusione che tutte le diete a basso contenuto energetico, indipendentemente dalla loro composizione possono ridurre i valori gli enzimi epatici, la dieta 2 con una % minore di carboidrati è risultata essere più efficace della dieta 1 nella riduzione del peso e del livello di trigliceridi
Jang et al. hanno confrontato gli effetti ottenuti da una dieta a basso contenuto di carboidrati rispetto una dieta a basso contenuto di grassi [30]. Il programma dietetico a basso contenuto di carboidrati è risultato più efficace nel ridurre l’accumulo di grasso nel fegato.
Razavi et al. hanno valutato gli effetti della dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), ovvero un regime alimentare che privilegia frutta, verdura, carboidrati da cereali integrali, derivati del latte a basso contenuto di grasso [31]. Nei pazienti con NAFLD che hanno seguito per 8 settimane il protocollo DASH si sono registrati effetti benefici su peso, BMI, ALT, ALP, trigliceridi, marker del metabolismo dell’insulina, marker infiammatori.
Shidfar et al. Hanno sperimentato l’utilizzo di una dieta ipocalorica (50%carb. 20% prot. 30% grassi) con il 20% delle kcal da olio d’oliva [32]. I risultati dello studio mostrano come l’utilizzo di una dieta ipocalorica arricchita con olio d’oliva, ha rafforzato gli effetti positivi della perdita di peso nel migliorare i livelli degli enzimi epatici (GOT e GPT).

Per il gruppo di diete isocalorico abbiamo:

Dorosti et al. hanno utilizzato una dieta basata esclusivamente sul consumo di alimenti integrali [33]. Lo studio di Dorosti et al. ha dimostrato che il consumo di cereali integrali per 12 settimane ha effetti benefici sulla steatosi epatica e sulle concentrazioni di enzimi epatici nei pazienti con NAFLD
Misciagna et al. hanno sperimentato una dieta di tipo mediterraneo a basso indice glicemico ed hanno riscontrato che questo approccio riduce i parametri clinici della NAFLD in un tempo relativamente breve [34].
Propezi et al. hanno utilizzato una dieta mediterranea basata sul modello della dieta tradizionale Cretese, confrontandola con una dieta a basso contenuto di grassi secondo le linee guida dell’American Heart Association. Entrambe le diete sono riuscite a migliorare il quadro clinico della NAFLD [35].
Ryan et al. hanno utilizzato una dieta mediterranea basata sul modello della dieta tradizionale Cretese includendo anche alimenti caratteristici come olive, frutta secca, noci, yogurt greco, pesce e olio extra vergine di oliva [36]. La dieta mediterranea, anche in assenza di perdita di peso, è stata in grado di ridurre la presenza di steatosi epatica e di migliora la sensibilità all’insulina.

CONCLUSIONE

Dai risultati ottenuti attraverso la complessa metanalisi condotta dalla dott.ssa Veera Houttu , basata su la revisione di queste 8 ricerche è risultato che gli interventi dietetici basati su una dieta ipocalorica e di tipo mediterraneo, dove la fonte lipidica e prevalentemente costituita da acidi grassi insaturi, hanno un impatto maggiore sulla steatosi epatica, diminuendo in maggior misura i livelli di grasso intraepatico e normalizzando i valori delle transaminasi.

Tabella 1

Composizione in macronutrienti, indicazioni sugli alimenti da consumare e contenuto energetico delle diete di intervento e di controllo degli studi inclusi

Referenza	Intervento dietetico (composizione in macronutrienti, lista dei cibi, e contenuto energetico kcal/die)	Dieta di controllo (composizione in macronutrienti, lista dei cibi, e contenuto energetico kcal/die)
Intervento dietetico ipocalorico
Arefhosseini et al. (29)	Dieta 1 Carboidrati: Grassi: Proteine: 55: 25: 20 −500 kcal/die	Dieta 2 Carboidrati: Grassi: Proteine: 40: 40: 20 −500 kcal/die
Jang et al. (30)	Dieta a basso contenuto di carboidrati Carboidrati: Grassi: Proteine 50–60:20–25:20–25 25 kcal/kg del peso corporeo ideale	Dieta a basso contenuto di grassi Carboidrati: Grassi: Proteine: 60–70:15–20:15–20 25 kcal/kg del peso corporeo ideale
Razavi et al. (31)	DASH dieta alta in frutta, vegetali, cibi integrali e formaggi magri e prodotti con un basso contenuto in grassi saturi , colesterolo, cereali raffinati , dolci, e sodio <2,400 mg/die. Carboidrati: Grassi: Proteine: 52–55: 30: (16–18) −350–700 kcal basato sul calcolo del fabbisogno energetico per soggetto e BMI.	Dieta controllo con poca frutta e verdura, senza semi e legumi, senza formaggi magri, senza cereali integrali, e molti zuccheri semplici. Carboidrati: Grassi: Proteine: 52–55: 30: (16–18) −350–700 kcal basato sul calcolo del fabbisogno energetico per soggetto e BMI.
Shidfar et al. (32)	Carboidrati: Grassi: Proteine: 50: 30: 20; dove il 30% dei grassi dall’olio di oliva e il 10% da altre fonti (formaggi, carne, e noci). Target: una riduzione del peso del 5% in base al calcolo su età, peso e altezza.	Carboidrati: Grassi: Proteine 50: 30: 20; dove il 30% dei grassi da grasso alimentare e 10% da altre fonti (formaggi, carne, e noci). Target: una riduzione del peso del 5% in base al calcolo su età, peso e altezza. .
Intervento dietetico isocalorico
Dorosti et al. (33)	Dieta integrale (elenco e descrizione degli alimenti integrali e l’indicazione di consumare almeno la metà delle porzioni giornaliere di cereali in forma integrali in base alle linee guida dietetiche per gli americani 2012. Da due a tre porzioni di latticini a basso contenuto di grassi, cinque porzioni di frutta e verdura e due porzioni al giorno di carne magra, pollame o pesce).	Consumo di cereali abituali (nessuna indicazione). Consumare da due a tre porzioni di latticini a basso contenuto di grassi, cinque porzioni di frutta e verdura e due porzioni di carne magra, pollame o pesce al giorno.
Misciagna et al. (34)	Dieta mediterranea a basso indice glicemico Carboidrati: Grassi: Proteine: 50: 30 (<10% di grassi saturi e MUFA e PUFA da olio d’oliva, piante e fonti marine): 20	Dieta di controllo (basata sulle Linee Guida dell’Istituto Nazionale di Ricerca per gli Alimenti e la Nutrizione) Carbohydrate: Fat: Protein: 40: 35–40 (<10 % saturated fat): 20
Propezi et al. (35)	Dieta mediterranea (basata sul modello della dieta tradizionale Cretese con alterazioni dell’apporto proteico per standardizzare con la dieta povera di grassi). Carboidrati: Grassi: Proteine: 40: 35–40 (MUFA e n-3-PUFA): 20	Dieta a basso contenuto di grassi (basata sulle indicazioni dell’Australian National Heart Foundation e dell’American Heart Association). Carboidrati: Grassi: Proteine: 50: 30: 20
Ryan et al. (36)	Dieta mediterranea (basata sul modello della dieta tradizionale cretese, compresi gli alimenti e le ricette tradizionali e le tecniche di preparazione, e alimenti caratteristici come olive, frutta secca, noci, yogurt greco, pesce e olio extra vergine di oliva). Carboidrati: Grassi: Proteine: 40: 40 (MUFA e n-3-PUFA di origine vegetale e marina): 20	Dieta a basso contenuto di grassi/ricchi di carboidrati (basata sull’Australian National Heart Foundation Diet e sull’American Heart Association Carboidrati: Grassi: Proteine: 50: 30 (n-6-PUFA): 20.

BMI, indice di massa corporea; DASH, Approcci dietetici per fermare l’ipertensione; kcal/g, chilocalorie al giorno; MUFA, acido grasso monoinsaturo; n-3-PUFA, acido grasso polinsaturo omega-3; n-6-PUFA, acido grasso polinsaturo omega-6.

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[1] La disbiosi intestinale è una condizione di squilibrio microbico causata da una crescita eccessiva di batteri “cattivi” all’interno dell’intestino, che ne provocano l’irritazione.

[2] Un reviews è un articolo dove sono revisionati e confrontati i risultati dei principali studi scientifici pubblicati su di un argomento.

Interventi dietetici in pazienti con steatosi epatica non alcolica: la nuova meta-analisi premia la dieta mediterranea