Insulina

Le diete a basso contenuto di carboidrati nella gestione del Diabete Mellito di tipo 2: una nuova strategia che viene dal passato

La dietoterapia del diabete di Arnaldo Cantani

Inizio questo articolo parlando del dottore Arnaldo Cantani, nato nel 1837 da genitori italo-cechi, e che dal 1988 fu titolare della prima cattedra di Medicina all’Università di Napoli. Cantani ebbe una grande intuizione clinica, egli studiò il diabete come un’alterazione del metabolismo glucidico. La sua scoperta fu una pietra miliare nel campo medico, secondo lui, alla base del diabete c’era un’anomalia chimica delle cellule pancreatiche responsabile della deficienza di un particolare “fermento” pancreatico, che nelle persone sane permetteva di metabolizzare il glucosio. Noi oggi sappiamo che il “fermento” pancratico a cui Cantani si riferiva è l’insulina, un ormone prodotto dalle cellule beta del pancreas che regola l’omeostasi del glucosio. L’insulina verrà scoperto da Banting e Best nel 1921, ben 31 anni dopo l’ultimo studio di Cantani sul diabete.  

Arnaldo Cantani

Cantani andò oltre il mero studio teorico della patogenesi del diabete, ma elaborò anche la prima terapia, basata su una dieta rigida, assolutamente priva di ogni cibo che porti ad una qualsiasi produzione di zucchero.

“La cura del diabete non è in farmacia ma in cucina”
(nono aforisma).

Il valore di quest’aforisma è facilmente comprensibile. Le diete di Cantani per i diabetici si diffusero velocemente in Europa e oltreoceano. Venne stabilito che le diete dovessero essere calcolate aritmeticamente impiegando una bilancia di precisione, graduata in grammi.

“L’ammalato non deve mangiare che esclusivamente carne, pesce o frutti di mare, ossia alimenti albuminosi, preparati in modo che non vi entri nemmeno una briciola di pane o di zucchero

 

Le diete a basso contenuto di carboidrati e il diabete oggi

Chi è affetto da Diabete, o ha parenti affetti da Diabete, sa benissimo che oltre alla dieta, per migliorare il controllo glicemico, oggi sono disponibile diverse terapie farmacologiche, e sa benissimo anche che la dieta di riferimento per questa patologia è basata su un modello mediterraneo, ben lontano dalla dieta degli alimenti albuminosi del Dottore Cantani, eppure i principi di questa dieta stanno tornando di nuovo attuali, in particolare nella gestione del Diabete Mellito di tipo 2 (o diabete alimentare).

Se vuoi sapere di più sul diabete di tipo II e la sindrome metabolica clicca qui

In un recentissimo studio, pubblicato ad aprile, nel 2020, su International Journal of Environmental Research and Public Health, vengono riassunti le numerose evidenze scientifiche positive sulla gestione del diabete di tipo 2 e dell’obesità attraverso le diete a basso contenuto di carboidrati (1).

Ma già nel 2015, Richard D Feinman dell’Università di New York, ha pubblicato un importante studio intitolato “Restrizione dietetica dei carboidrati come primo approccio nel managment del diabete: Revisione critica ed evidenze di base”, dove ha individuato 12 pistole fumanti a favore dell’applicazione delle diete a basso contenuto di carboidrati nella gestione del diabete (2):

  1. L’iperglicemia è la caratteristica più importante del diabete e la limitazione dell’introito di carboidrati alimentari ha il maggior effetto sulla riduzione dei livelli di glucosio nel sangue;
  2. Nell’epidemia di obesità e diabete tipo 2, gli apporti calorici sono quasi interamente ad appannaggio delle quote di carboidrati;
  3. I vantaggi ottenuti della restrizione dietetica dell’introito di carboidrati sulla riduzione dei livelli di glucosio nel sangue non richiedono la perdita di peso;
  4. Sebbene i benefici ottenuti dalla riduzione dei carboidrati sono indipendenti dalla perdita di peso, questo tipo di intervento dietetico è risultato essere molto efficace per perdere peso;
  5. L’aderenza alle diete a basso contenuto di carboidrati nelle persone con diabete di tipo 2 è altrettanto buona quanto l’aderenza a qualsiasi altro intervento alimentare e spesso è significativamente migliore;
  6. La sostituzione di carboidrati con le proteine è generalmente vantaggiosa.
  7. Il contenuto in lipidi (totali e saturi) della dieta non è correlato con il rischio per le malattie cardiovascolari;
  8. Il livello dei grassi saturi plasmatici è influenzato dai carboidrati più che dai lipidi;
  9. I pazienti con diabete di tipo 2 durante le diete povere di carboidrati riducono e spesso eliminano i farmaci. I pazienti con il tipo 1 riducono la quantità di insulina somministrata.
  10. L’abbassamento intensivo di glucosio ad opera della restrizione alimentare di carboidrati non ha effetti collaterali paragonabili agli effetti di un trattamento farmacologico intensivo;
  11. Il migliore predittore delle complicazioni cardiovascolari nei pazienti con diabete di tipo 2 è il controllo glicemico, stimato dalla percentuale di emoglobina glicosilata nel sangue (HbA1c). Uno scarso controllo glicemico si associa ad un aumentato rischio cardiovascolare e ad elevate percentuale di HbA1c. La restrizione dell’introito alimentare di carboidrati sortisce il maggior effetto sul controllo glicemico e sulla riduzione della % HbA1c e della glicemia, (se vuoi sapere di più sull’HbA1c clicca qui);
  12. La restrizione dietetica dei carboidrati è il metodo più efficiente (oltre al digiuno) per ridurre i trigliceridi sierici e aumentare il colesterolo HDL (o colesterolo buono);

Riguardo al punto 11, Amy L McKenzie nel 2017, ha pubblicato uno studio su JMIR Diabetes, dove indica come, nei pazienti con diabete di tipo 2, attraverso degli interventi dietetici individualizzati, è possibile ridurre i livelli di HbA1c, i trattamenti farmacologici e il peso (3). La chetosi nutrizionale si ottiene riducendo i carboidrati, moderando le proteine e aumentando l’assunzione di grassi. In questo contesto, l’assunzione di energia moderatamente ridotta può verificarsi in concomitanza con l’assunzione proporzionalmente elevata di grassi, l’insulina circolante si riduce a causa del ridotto consumo di carboidrati e dei potenziali benefici metabolici della chetonemia lieve. Va sottolineato che elevati livelli di insulina sono sempre presenti nei pazienti affetti da diabete di tipo 2 a causa del fenomeno dell’insulino resistenza (4). Il termine insulino resistenza indica l’incapacità dell’insulina di promuovere una normale omeostasi del glucosio. Infatti si verifica quando le cellule dell’organismo diventano insensibili alla sua azione, ovvero l’insulina non riesce a stimolare l’ingresso del glucosio nel citosol delle cellule, dove potrà essere utilizzato come fonte energetica. Per tenere sotto controllo il livello di glucosio nel sangue, il nostro organismo reagisce aumentando la produzione di insulina. Si viene ad istaurare così uno stato di Iperinsulinemia cronica (eccesso di insulina nel sangue), che è alla base dell’eziologia del diabete di tipo 2.

Insulina

L’impiego di diete a basso contenuto di carboidrati nel trattamento di sovrappeso e obesità è ormai un dato ben consolidato in letteratura. In particolare le diete chetogeniche fortemente ipocaloriche e normo-proteiche, sono risultate essere molto efficaci, permettendo un’importante riduzione di peso e massa grassa a fronte di un risparmio del tessuto muscolare nei pazienti affetti da sovrappeso e obesità. La rapidità con cui si ottengono i risultati e la riduzione della sensazione di fame migliorano la spinta motivazionale che rappresenta la base del successo di ogni tipo di trattamento dieto-terapico. La loro prescrizione, anche tramite pasti sostitutivi, garantisce buoni esiti sulle comorbidità, proponendosi come valida opzione nell’ambito di numerosi protocolli riabilitativi multidisciplinari (5).

Le dieta a basso contenuto di carboidrati nella gestione del T2DM - 28 Aprile 2020_Page_28

Il parere della Società Italiana di Endocrinologia e dell’Associazione Italiana di Dietetica e Nutrizione Clinica (ADI) 

La Società Italiana di Endocrinologia (SIE) ha recentemente pubblicato (2019) una “consensus statement” dove si è espressa in favore dell’impiego delle diete con un ridotto contenuto di carboidrati (o chetogeniche), nel trattamento dell’obesità e del diabete di tipo II, (6). La SIE ha dato una definizione precisa del tipo di protocollo da utilizzare: diete chetogeniche, fortemente ipocaloriche e normoproteiche (Very low Caloric Ketogenic Diet VLCKD), ovvero diete a bassissimo contenuto calorico (600 – 800 kcal), decisamente chetogeniche per il loro ridottissimo apporto in carboidrati (inferiore ai 30 g/die) e che utilizzano anche pasti sostitutivi (decisamente ipoglucidici) al posto di parte del cibo convenzionale nell’arco delle 24 ore

L’impiego delle VLCKD per la SIE è efficace perché:

  • Inducono un rapido calo ponderale con protezione della massa magra;
  • Hanno buona aderenza grazie alla riduzione della sensazione di fame;
  • Agisce sulla flogosi sistemica, la resistenza insulinica ed i fattori di rischio cardio metabolici;
  • il protocollo riabilitativo è personalizzato, e sono relativamente semplici da prescrivere, anche grazie all’uso di pasti sostitutivi ed eventualmente ripetibili ciclicamente;

Nel 2019 anche l’Associazione Italiana di Dietetica e Nutrizione Clinica (ADI) ha rilasciato delle indicazioni pratiche per l’impiego delle VLKD in diverse situazioni patologiche (7):

  • Obesità patologica o complicata (diabete mellito di tipo 2, dislipidemia, ipertensione, sindrome metabolica, sindrome da apnea ostruttiva del sonno (OSAS), malattie delle ossa o artropatia grave);
  • Grave obesità con indicazione alla chirurgia bariatrica (in il periodo preoperatorio);
  • Pazienti con gravi comorbidità che necessitano di una rapida perdita di peso;
  • Malattia da steatosi epatica non alcolica (NAFLD);
  • Epilessia resistente ai farmaci.
direct

Concludiamo questo articolo citando un importante ricerca svoltasi in Inghilterra, i cui risultati sono stati pubblicati sulla prestigiosa rivista Lancet: lo studio DIRECT, il cui scopo è stato quello di valutare se la gestione intensiva del peso (trattamento dieto-terapico) potesse portare a remissione del diabete di tipo 2 (8). Questo studio ha arruolato numerosi pazienti obesi a cui era stato diagnosticato il diabete di tipo 2 negli ultimi 6 anni e non trattati con insulina.  Il protocollo utilizzato comprendeva:

  1. la sospensione dei farmaci antidiabetici e antipertensivi,
  2. la sostituzione totale della dieta con un protocollo da 825-853 kcal/giorno (per 3-5 mesi), seguito da una reintroduzione graduale del cibo (2-8 settimane) e supporto strutturato per il mantenimento a lungo termine della perdita di peso

Gli esiti primari, a 12 mesi, sono stati la perdita di peso (di 15 kg o più) e la remissione del diabete con l’eliminazione dei farmaci antidiabetici. Risultati positivi sono stati anche per altri fattori di rischio cardiovascolare come la trigliceridemia e la pressione arteriosa, oltre che la qualità di vita.

Questi risultati ci devono dimostrano che trattamento intensivo del peso, insieme all’attività fisica e ad una dieta salutare, rappresentano l’obiettivo terapeutico per il diabete tipo 2 e, probabilmente, l’approccio non farmacologico dovrebbe essere rilanciato come un’opzione fattibile, efficace rispetto a molti dei farmaci normalmente utilizzati.

Conclusioni

Le dietre chetogeniche ed in particolare le VLCKD, ipoglucidiche e normoproteiche, inducono un rapido calo ponderale, risparmio della massa muscolare e il vantaggio di una buona aderenza grazie alla riduzione della sensazione di fame in condizioni di benessere soggettivo e oggettivo. Appare ampiamente provato il coincidente effetto favorevole sull’infiammazione, la resistenza insulinica, il controllo glicemico e i fattori di rischio cardiometabolici nei pazienti in sovrappeso, obesi e/o con diabete. Le VLCKD, anche con l’uso di pasti sostitutivi, su indicazione clinica e controllo dietologico specialistico, possono rappresentare quindi un ottimo approccio iniziale di un protocollo riabilitativo personalizzato, ed eventualmente ripetibile ciclicamente. Studi sperimentali controllati consentono l’inserimento delle VLCKD nei più attuali e accreditati disciplinari dietetici, tra le opzioni terapeutiche selezionabili per la gestione del peso, il miglioramento del controllo glicemico, nei pazienti obesi e/o con diabete sempre di concerto con l’educazione comportamentale e le modifiche dello stile di vita (9).

Bibliografia

  1. Kelly T, Unwin D, Finucane F. Low-Carbohydrate Diets in the Management of Obesity and Type 2 Diabetes: A Review from Clinicians Using the Approach in PracticeInt J Environ Res Public Health. 2020;17(7):2557. Published 2020 Apr 8. doi:10.3390/ijerph17072557
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7177487/#
  2. Feinman RD, Pogozelski WK, Astrup A, Bernstein RK, Fine EJ, Westman EC, Accurso A, Frassetto L, Gower BA, McFarlane SI, Nielsen JV, Krarup T, Saslow L, Roth KS, Vernon MC, Volek JS, Wilshire GB, Dahlqvist A, Sundberg R, Childers A, Morrison K, Manninen AH, Dashti HM, Wood RJ, Wortman J, Worm N. Dietary carbohydrate restriction as the first approach in diabetes management: critical review and evidence base. 2015 Jan;31(1):1-13. doi: 10.1016/j.nut.2014.06.011. Epub 2014 Jul 16. Erratum in: Nutrition. 2019 Jun;62:213. PMID: 25287761.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25287761/
  3. McKenzie AL, Hallberg SJ, Creighton BC, Volk BM, Link TM, Abner MK, Glon RM, McCarter JP, Volek JS, Phinney SD. A Novel Intervention Including Individualized Nutritional Recommendations Reduces Hemoglobin A1c Level, Medication Use, and Weight in Type 2 Diabetes. JMIR Diabetes. 2017 Mar 7;2(1):e5. doi: 10.2196/diabetes.6981. PMID: 30291062; PMCID: PMC6238887.
  4. https://labtestsonline.it/conditions/insulino-resistenzaInsulino Resistenza | Lab Tests Online-IT
  5. Spera, G., Mariani, S. Diete chetogeniche: ruolo nel trattamento di sovrappeso e obesità. L’Endocrinologo 18, 285–290 (2017). https://doi.org/10.1007/s40619-017-0376-1
    https://link.springer.com/article/10.1007/s40619-017-0376-1
  6. Caprio M, Infante M, Moriconi E, Armani A, Fabbri A, Mantovani G, Mariani S, Lubrano C, Poggiogalle E, Migliaccio S, Donini LM, Basciani S, Cignarelli A, Conte E, Ceccarini G, Bogazzi F, Cimino L, Condorelli RA, La Vignera S, Calogero AE, Gambineri A, Vignozzi L, Prodam F, Aimaretti G, Linsalata G, Buralli S, Monzani F, Aversa A, Vettor R, Santini F, Vitti P, Gnessi L, Pagotto U, Giorgino F, Colao A, Lenzi A; Cardiovascular Endocrinology Club of the Italian Society of Endocrinology. Very-low-calorie ketogenic diet (VLCKD) in the management of metabolic diseases: systematic review and consensus statement from the Italian Society of Endocrinology (SIE). J Endocrinol Invest. 2019 Nov;42(11):1365-1386. doi: 10.1007/s40618-019-01061-2. Epub 2019 May 20. PMID: 31111407.
     https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31111407/
  7. Muscogiuri G, Barrea L, Laudisio D, Pugliese G, Salzano C, Savastano S, Colao A. The management of very low-calorie ketogenic diet in obesity outpatient clinic: a practical guide. J Transl Med. 2019 Oct 29;17(1):356. doi: 10.1186/s12967-019-2104-z. PMID: 31665015; PMCID: PMC6820992.
  8. Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, Brosnahan N, Thom G, McCombie L, Peters C, Zhyzhneuskaya S, Al-Mrabeh A, Hollingsworth KG, Rodrigues AM, Rehackova L, Adamson AJ, Sniehotta FF, Mathers JC, Ross HM, McIlvenna Y, Stefanetti R, Trenell M, Welsh P, Kean S, Ford I, McConnachie A, Sattar N, Taylor R. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet. 2017 Dec 4. pii: S0140-6736(17)33102-1. doi: 10.1016/S0140-6736(17)33102-1. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 29221645
    Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial – PubMed (nih.gov)
  9. Raynor HA, Champagne CM (2016) Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: interventions for the treatment of overweight and obesity in adults. J Acad Nutr Diet 116:129–147 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26718656/
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